胃腸減壓仿真標準化病人

YJ/H375001 透明洗胃、胃腸減壓仿真標準化病人
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胃腸減壓是臨床上常用的一種治療措施，廣泛應用于消化系統各種疾病的治療。胃腸減壓使用是否恰當及有效，關系到疾病的治療效果和并發癥的發生。近年來各種文獻對胃腸減壓的適應癥、不良反應及護理等方面，在理論和實踐上有許多研究，現綜述如下。
1　胃腸減壓的適應癥
1.1　劉春豐認為胃腸減壓的適應癥有　(1)急性幽門梗阻及各種原因引起的腸梗阻，急性胃擴張高度膨脹，留置胃管吸出氣體及液體減輕癥狀用于治療；(2)急性消化道穿孔或腹腔空腔臟器破裂行胃腸減壓，減少胃液及內容物向腹腔溢出，減輕中毒癥狀；(3)上消化道出血行胃腸減壓抽出血凝塊，觀察胃液色澤。既用于減輕癥狀又可觀察出血情況；(4)急性胰腺炎及腹部外傷等各種原因引起的腹膜炎；(5)胃腸道手術的術前準備，洗胃及預防術后腹脹；(6)各種服藥中毒的洗胃治療；(7)留置胃管注入藥物用于治療；(8)昏迷病人及不能進食病人的鼻飼。
1.2　消化道手術是否常規應用胃腸減壓的討論
1.2.1　目前國內仍普遍認為腹部手術后應行胃腸減壓持續到肛門排氣。有調查顯示：國內術后給患者安放胃腸減壓至肛門排氣者占97.5%，放置胃腸減壓至術后2～3d肛門排氣前占2.5%。但也有持不同意見者。國內60年代已有人指出常規胃腸減壓對部分胃手術后病人來說是多余的。近年倪勇等通過前瞻性觀察認為胃手術后無須常規胃腸減壓。龔學東、吳遵元研究597例胃手術患者，369例未采用胃腸減壓而無消化道瘺發生；認為胃手術后一律行胃腸減壓的作法不可取，應選擇易發生穿孔、胃排空障礙、吻合口或十二指腸殘端瘺的高危病例作為胃腸減壓的對象；胃手術后有選擇地放置胃腸減壓是較為合理有效的措施，對胃手術后一律采用胃腸減壓的慣用作法應予摒棄。黃麗等對擇期膽囊切除術患者不置胃腸減壓，無一例腹脹發生。由于術后12h患者即可飲水，刺激了腸蠕動的恢復，使患者進食時間提前了2～3d，同時，輸液量由置胃腸減壓時每日2500ml左右減少到不置胃腸減壓時的每日700ml左右，使患者的輸液時間平均減少了10h。雷文章等報告了下消化道切除吻合手術患者的隨機對照研究結果：有胃腸減壓及無胃腸減壓，患者術前腹圍均小于術后各天測量的腹圍；兩組間手術前后腹圍、肛門排氣時間、首次排便時間和術后住院天數，均無差異。而減壓組并發癥發生率明顯高于無減壓組、胃腸減壓組每日的抽出量平均僅為200ml，而人體每日分泌的消化液為5300～9500ml，說明胃腸減壓不足以抽出腸道內的液體和氣體，對消除術后腹脹無明顯作用。認為不置胃腸減壓對腸道功能的恢復無不利影響，且有利于患者的恢復。
1.2.2　國外的調查顯示胃切除術后常規胃腸減壓者占92%，小腸切除術后常規胃腸減壓者占72%，結直腸切除吻合術后常規胃腸減壓者占49%。腹部手術后胃腸蠕動功能受抑制致腸麻痹，這是一個自然、短暫的生理過程。Clevers等研究報道，胃腸減壓并不能消除腸麻痹。文獻報道，胃腸道手術后不置胃腸減壓，盡早恢復進食，不會增加并發癥發生率，對預后無明顯影響。Argov等報道，腹部手術后置胃管者肺部感染比不置胃管者高10倍，認為常規應用胃腸減壓是不合適的，它只能作為治療腸麻痹和胃擴張的手段。
1.3　術后逆行胃腸減壓管的應用左順慶、唐學洵等[報告，對食管中下段癌及胃上部癌患者術后采用逆行胃腸減壓取得滿意的臨床效果。采用常規根治術，于胃竇部前壁戳孔置入胃腸減壓管及十二指腸營養管，減壓管置入胃內上行并超過吻合口1～2cm，胃壁作荷包包埋，大網膜包繞后經左側肋弓下腹壁穿出固定。逆行胃腸減壓可減輕病人痛苦，易于管理，操作簡便，克服了傳統經鼻置管的不足，安全可靠。
2　胃腸減壓產生的不良反應及其防治
2.1　胃腸減壓技術本身具侵入性，無疑增加了病人的痛苦和恐懼感，且可嚴重地妨礙呼吸和痰液的排出，易致墜積性肺炎。有報道胃手術患者中有因肺炎死亡和因痰栓窒息死亡與胃腸減壓有關。
2.2　術后患者禁食水、置胃腸減壓，患者腸蠕動恢復慢，排氣時間延遲；不能早期進食，長時間胃液的抽出易造成電解質紊亂；胃管對咽喉刺激強烈，易造成惡心，咽部疼痛，不敢說話；而且長時間的輸液，造成患者極度的痛苦。
2.3　曾有文獻報道因行胃腸減壓而致心臟性猝死的病例。死亡原因可能是胃腸減壓插管過程刺激迷走神經興奮引起心臟驟停；或插管時患者惡心嘔吐較劇，引起腹內壓驟增，內臟血管收縮，回心血量驟增，導致心臟負荷過重或主動脈破裂(主動脈炎或夾層動脈瘤)所致。故臨床上對有心血管系統疾病的患者行胃腸減壓宜謹慎小心。
2.4　周江生等采用在麻醉誘導插管后以插管鉗引導插入胃管的方法，于麻醉誘導氣管插入確認后，接呼吸機維持暫不固定，由助手幫助扶持以免滑出氣道。先不退出喉鏡，將胃管經鼻插入至咽部露出，持插管鉗引導胃管插入食管至所需長度即可，放入牙墊，退出喉鏡，常規固定氣管導管及胃管。所采用病人均一次插管成功，并對心血管系統無明顯影響，插胃管前中后BP、HR、SPO2穩定，隨訪無痛苦記憶，患者均表示愿意接受。當機體受到了強烈刺激時，可出現以交感神經興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能增強為主的一系列神經內分泌反應。并由此可引起各種功能和代謝變化。清醒插入胃管是一種侵入性操作，所有病人于操作時會有不同程度的惡心、嘔吐、嗆咳，甚至恐懼、煩燥而致插管失敗和心血管系統影響。專家指出：應用恰當麻醉技術可以使圍術期應激激素引起的短暫性生理改變予以調控。于麻醉誘導氣管插管后采用插管鉗置入胃管的病人，因為正處于麻醉后狀態，由于肌松藥的使用，麻醉藥的止吐效果，而使病人在無任何反應下接受操作，有效避免了清醒插入胃管時因刺激而產生的各種不良反應。
2.5　在國外，胃腸減壓經鼻置管帶來的不適、不便以及與其有關的并發癥已引起臨床上的廣泛重視。據國外研究報道，腹部手術后行胃腸減壓，會引起重度不適，并且高熱、肺不張等并發癥明顯增加。
2.6　尹啟秀報道了指壓穴位在胃腸減壓術中的應用。在置胃管的過程中，配合指壓內關、合谷穴位，施壓方式為點按、點揉交替進行，力度以患者感到酸、麻、脹的感覺為準，同時囑咐患者深呼氣，使胃管順利進入到胃中。結果患者的不良反應明顯減輕，成功率明顯提高。根據中醫臟腑經絡理論，人體的生理、病理等反應與相關穴位存在一定的有機聯系，刺激對應穴位可直接影響患者生理、病理反應過程。內關、合谷穴位與嘔吐存在一定聯系，當它們受到局部壓迫時，直接導致嘔吐反應進程的終止。此法對治療嘔吐有很好的效果，且操作簡便，易為臨床護理人員掌握使用，見效快，成功率高，無不良反應，患者樂于接受，是及時減輕患者痛苦的可靠方法。
3　護理
3.1　胃管的固定　傳統法固定胃管存在膠布容易松脫、胃管自行滑脫、增加病人不適等缺陷。采用“Y”型寬膠布鼻梁固定胃管法；取普通2.5cm寬的膠布9～12cm，將一端撕開5～7cm，使之成Y型；將“Y”型膠布整端從鼻根至鼻尖粘貼于鼻梁上，撕開端的2條膠布分別按順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼于胃管上，具有固定較牢固，不適程度降低、美觀等優點。
3.2　壓力的調整　插入的胃管固定好后，將其連接在一次性胃腸減壓盒上，主張負壓不宜過大，一般在5kPa左右即可，即胃腸減壓器壓下2/3即可，在吸引過程中應待減壓盒完全脹起后，再將其壓下，這樣既能保證氣體和液體引出，又不會損傷胃黏膜，防止胃腸道出血。
3.3　口腔護理2次/d，定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤唇劑，并充分靜脈補液，以減輕口渴、口唇干燥。有文獻報道，應用毫升噴霧劑行口腔噴霧，可有效緩解患者口渴，具有生津止渴、消炎除口臭，減輕由胃管刺激造成的咽喉疼痛的功效。
3.4　定時翻身、拍背、肩頸部按摩，以減輕因頭頸部制動及被動體位帶來的不適。
3.5　霧化吸入2次/d，定期從鼻部噴復方石蠟油滴鼻劑減輕鼻咽部刺激癥狀。3.6　通過護患交流讓患者了解置管的目的和作用，需在體內滯留時間、帶來的問題、可能出現的不適以及需要其配合的要點，使患者有充分的心理準備，并了解患者心理狀態，仔細觀察患者的行為，進行合理的心理—行為干預，必要的技術保證，盡最大限度消除患者的緊張情緒，提高主動配合能力，減輕胃管插入和胃腸減壓過程中的痛苦。
3.7　拔管
3.7.1　拔管指征　拔出胃腸減壓管的指征，一般認為是腸鳴音恢復，同時有肛門排氣或排便，出現這種現象有時比胃腸減壓管引流量減少要早，有時在拔管之前，可先試行夾管24h，如果病人沒有惡心、嘔吐、腹脹，可考慮拔管。也有人認為，當病人無明顯腹脹、腸鳴音活躍、胃管通暢、引流量<800ml/d且無增多趨勢時即應停止胃腸減壓，因為活躍的腸鳴音標志著胃腸功能的恢復，胃管引流量<800ml/d而無腹脹則提示上消化道液體大部分已進入下消化道。
3.7.2　拔管方法　為了減輕患者的不舒適，拔管前先囑患者喝一至兩口水，充潤滑胃管，減輕胃管與咽喉壁、食道的粘附程度，然后捏緊胃管輕輕拔出，擦凈面部，囑患者漱口，取舒適臥位休息。曾有停用胃腸減壓拔出胃管時，阻力大，拔出后看見胃管打了死結的報道。所以，拔出胃管時不但要折好胃管外口，防止管內液體滴入氣管，同時要邊捻轉邊拔出，可防止打結，而且最好取半臥位拔出胃管。
3.8　拔管后的護理　對無胃腸減壓和胃腸減壓已停止的胃手術后病人，仍應繼續觀察腹部情況，以便及時處理。

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